手術后疼痛的情況常與手術部位及術式有關，各種手術均有其特點，術后痛發生時間、程度、患者的心理狀態均不相同。雖然鎮痛方法很多，可是並不是某一方法能解決所有術后痛問題，鑒於此因，各科手術的疼痛治療必須區別對待，才能獲得滿意效果。
一、頭面部術后鎮痛
(一)眼科術后鎮痛
眼科手術雖然比較局限，但眼球是非常敏感的器官，眼瞼常處於活動狀態，因此術后發生疼痛的機會較多，原因也比較複雜，然而眼科手術后疼痛的程度一般並不劇烈，不需很多的麻醉性鎮痛葯。內眼手術中和術后鎮痛宜使眼內壓保持在正常水平，眼壓過高常可使眼內血流減少，眼內容物脫出導致手術失敗和病情惡化。術后眼壓升高的原因很多，如術后疼痛、精神緊張、惡性嘔吐甚至咳嗽都可使眼壓迅速增高。同時眼部疾病常為全身性疾病在眼部的一種表現，如甲狀腺功能亢進、糖尿病、高血壓等均可並存眼部病變，在處理術后疼痛時應注意到全身情況，甚至要以處理全身疾病為主。常用的鎮痛方法有以下幾點：
1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。
2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。
1． PCA：可選用PCIA配方（2）。（各配方見備註，下不贅述。）
(二)耳鼻喉科術后鎮痛
耳鼻喉科手術后鎮痛應考慮手術部位的特殊性，維持保護性反射，例如咳嗽、吞咽反射，防止誤吸及氣道阻塞也十分重要。耳部手術特別是內耳手術，術后應盡量保持患者鎮靜為主，故用鎮靜葯或神經安定葯。口咽及鼻部手術后應注意維持氣道的保護性反射以防誤吸，因此大量應用鎮靜葯並不適宜，盡可能使患者保持一定的清醒程度，至少醒覺功能良好。扁桃體手術如能在術中用0.25~0.5％丁哌卡因局部浸潤，常可使術后1~2天無痛。全喉切除、氣管造口術患者，發生氣管痙攣或頻繁咳嗽，除及時將分泌物清除外，可以在氣管造口處用2％利多卡因1~2ml作氣管內噴霧或用適量氨茶鹼靜脈注射，以緩解和減少氣管痙攣，同時使用少量阿托品使分泌物減少。
1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。
2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。
3．PCA：可選用PCIA配方（1）、（2）、（3）。
(三)口腔、領面部術后鎮痛
口腔、頜面部手術因部位不同，術后鎮痛治療方法亦有不同。口腔內整形或整容手術等，術后痛常使病人躁動不安、血壓升高、出血以致傷口縫合處破裂或導致噁心嘔吐，甚至氣道阻塞、窒息，或因嘔吐物污染傷口造成手術失敗等。此時，術后鎮痛是關鍵。常用的鎮痛方法有以下幾點：
1．採用小劑量芬太尼加安定靜脈注射，或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg緩慢靜脈注射，均可收到良好的鎮痛、鎮靜、鎮吐作用。
2．小劑量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌內注射。
3．局部神經阻滯法，按手術部位分別採用眶上、眶下神經，三叉神經第Ⅱ、Ⅲ支阻滯等。於手術結束前按手術區的神經分佈，選擇適宜的神經阻滯。用0.25~0.5％丁哌卡因加1：200000腎上腺素作神經阻滯，可保持術后4~6h鎮痛。但鎮痛期間要注意維護病人咽喉部的保護性反射並密切觀察病情，避免發生呼吸系統併發症。
4．對劇烈疼痛病人可選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCSA配方（1）、（2）。
二、頸、肩、臂部術后鎮痛
(一)頸部手術后鎮痛
最常見的是甲狀腺手術。一般術后痛不甚劇烈，然而咳嗽、吞咽動作常是引起疼痛的主要原因，此外，頭部位置不當也可使疼痛明顯加劇，針對上述情況，予以適當對症處理。甲狀腺手術后咳嗽常為氣管在手術中受刺激所致，一般分泌物不多，表現為乾咳，故以應用鎮靜葯為主，劑量可適當加大。頭部予以軟枕並適當墊高，固定於舒適的位置，可以明顯緩解術后疼痛。遇有患者發生呼吸急促、躁動、出冷汗時，首先考慮血腫壓迫氣管，導致呼吸道梗阻，不能貿然給予任何鎮靜、鎮痛葯，以免延誤搶救時機。其他甲狀腺手術后的併發症如甲狀腺危象、甲狀腺功能低下所致搐搦、喉返神經損傷等都應予以注意，並與術后痛相區別。常用的鎮痛方法有以下幾點：
1．採用小劑量芬太尼加安定靜脈注射，或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg緩慢靜脈注射，均可收到良好的鎮痛、鎮靜、鎮吐作用。
2．小劑量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌內注射。
3．局部神經阻滯法，頸部手術病人由於頭部位置不當，可引起枕后不適及頭疼，術前行枕大、枕小神經阻滯可預防及減輕疼痛。
4．對劇烈疼痛病人可選用PCIA（1）、（2）、（3）配方或PCSA配方（1）、（2）。
(二)肩部、上肢術后鎮痛
肩部及上肢術后痛一般並不劇烈，只需用一般的鎮靜鎮痛葯即可，疼痛劇烈者可用0.25~1.375％丁哌卡因行肌間溝臂叢神經留置導管持續阻滯或定期注葯鎮痛。在斷肢再植手術后可用星狀神經節阻滯，既可鎮痛又可改善患肢血液循環。常用的鎮痛方法有以下幾點：
1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。
2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。
3．PCA：可選用PCIA配方（1）、（2）、（3），PCNA配方（1）、（2）、或PCSA配方（1）、（2）。
三、胸部術后鎮痛
(一)胸壁術后鎮痛
胸壁手術包括乳腺根治術、整形術及胸廓成形術等，手術範圍比較廣泛，切口大，損傷程度重，術后又常需加壓包紮以防出血或反常呼吸，上臂活動受限。因此，術后疼痛較劇，表現為潮氣量下降，呼吸頻率加快，鎮痛治療中應注意不使通氣量進一步受限，顯然麻醉性鎮痛葯並不適宜。然而，因疼痛比較劇烈，其他鎮痛葯常難以奏效，目前仍採用麻醉性鎮痛葯為主，但劑量不宜過大，注射不應過快。也可配合其他非麻醉性鎮痛葯或神
經安定葯，以加強鎮痛效果並減少麻醉性鎮痛葯的用量，以免過多地影響呼吸功能。肋間神經阻滯為行之有效的方法，硬膜外間隙注射局麻藥可使疼痛緩解或解除，但藥物濃度不宜過高，以使運動神經功能保持良好，而不影響呼吸。常用的鎮痛方法有以下幾點：
1．麻醉性鎮痛葯的應用：哌替啶1.0~1.5mg/kg，肌內注射，或0.5~1.0mg/kg靜脈注射；嗎啡5~7mg/kg肌內注射，或2~4mg/kg靜脈注射(成人)，均可獲得滿意的鎮痛效果。但單純應用此法並非理想，正逐漸被其他方法所替代。
2．肋間神經阻滯：本法可產生有效及較長時間的術后鎮痛，減少術后鎮痛葯的應用及併發症的發生。術后肋間神經阻滯，在患側背部胸壁，距中線約8~10cm處，此位置肋間神經行至肋骨下緣的淺面，操作者示指及中指觸及上、下兩肋骨，於上肋下緣進針，針尖緊貼肋下緣略向頭側傾斜，穿過肋間肌時阻力減低，表明穿刺針已在肋間隙與壁層胸膜間，回吸無血、無氣即可注葯。操作時應注意：掌握進針深度，避免穿入胸膜腔或誤傷肋間血管。
3．含服鹽酸二氫埃托啡：患者蘇醒后，即可舌下含服20ug，必要時可用至40ug，鎮痛維持4~6h。其副作用較輕。
4．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用胸段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。
5．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。
(二)胸腔術后鎮痛
這不僅是單純為了解除患者痛苦，也是減少術后肺部併發症的重要措施。
1．麻醉性鎮痛葯的應用：哌替啶1.0~1.5mg/kg，肌內注射，或0.5~1.0mg/kg靜脈注射；嗎啡5~7mg/kg肌內注射，或2~4 mg/kg靜脈注射(成人)。
2．肋間神經阻滯：本法可產生有效及較長時間的術后鎮痛，減少術后鎮痛葯的應用及併發症的發生。
(1)單次注葯：①在關胸前直視下將丁哌卡因直接注射至胸壁切口椎旁的肋間神經，每點5m1。此法較安全可靠，併發症少，但仍應注意勿誤入硬膜外間隙或脊髓腔。②術后肋間神經阻滯，同胸壁術后肋間神經阻滯。
（2）留置導管連續注葯：在關胸前將一條細導管留置在切口內，導管末端適在肋間神經位置。術后疼痛時，注入長效局麻藥6~8ml，此法安全、有效、簡便。
3．硬膜外鎮痛：同胸壁術后硬膜外鎮痛。
4．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。
5．冷凍鎮痛法：用超低溫冷凍使神經干(或)末梢產生水腫變性，暫時喪失感覺與痛覺功能，可達到較長時間的術后鎮痛(2~3周)。應用針狀冷凍探頭於關胸前，通過迅速釋出液氮針尖冷凍(—600C)探頭直接接觸神經，造成神經組織與功能可逆性的損傷，2~3周后再恢復。此法可以有效地持續鎮痛，已被應用到其他急、慢性軟組織損傷性疼痛的治療中，並獲得滿意效果。
6．經皮神經電針刺激(TENS)方法：其優點是費用低、簡便、無副作用，直接刺激切口相應的神經。但鎮痛效能弱，一般要與鎮痛葯並用效果才滿意。
(三)心血管術后鎮痛
心臟與胸腔大血管體外循環術后，需要呼吸與循環支持，術后鎮痛治療常不是主要問題，但患者術后疼痛反應易被忽視，當出現煩躁、對抗呼吸機、血壓升高、脈搏增快或出汗等癥狀時才引起注意。給予適量的鎮痛或鎮靜葯常可使患者安靜合作，很少需要較大劑量的鎮痛葯，適量的嗎啡或安定，對呼吸與循環影響較小，並可獲得良好鎮痛鎮靜效果。若考慮短期內拔除氣管導管，則不宜用過多的麻醉性鎮痛葯。採用PCEA時，術前肝素化1小時前行胸部硬膜外穿刺置管術。
1． 麻醉性鎮痛葯的應用同前。
2． 選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）。
四、腹部術后鎮痛
腹部手術切口波及的神經較多，切口愈多；傷害性刺激也愈多。腹直肌上切口對肌肉損傷大，神經的拉傷也嚴重。正中線或旁正中切口的疼痛雖然影響到兩側脊神經，但已近末梢，加上對肌肉破壞少，所以術后疼痛程度不如腹直肌切口。肋緣下切口波及的神經範圍可能少些。腹部術后痛，一方面由於軀體性感覺神經的傳遞引起疼痛反應，例如腹部傷口產生的疼痛；另一方面來自內臟性的迷走神經和內臟神經叢引起的疼痛，例如腸管膨脹、壓迫或血管性的舒縮缺血等引起的疼痛。其特點：①疼痛部位不固定性；②牽涉性，個別器官的某些部位還可影響到膈神經，疼痛可反射到肩部；③伴有情緒性、自律性及運動性反射痛；④常為難以忍受的鈍痛；⑤與體感性深部痛難以鑒別。
腹部手術后鎮痛治療中若單純考慮到體表神經的鎮痛，其效果常不滿意，因此，術后鎮痛治療單純考慮消除體感性疼痛外，還應注意來自內臟交感神經所致的疼痛。腹腔手術后鎮痛治療一般已採用：
1．麻醉性鎮痛葯的應用：同前。
2．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用腰段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。
3．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。
五、脊柱術后鎮痛
脊柱手術由於局部創傷較大，同時脊柱是負重和活動部位，患者在手術后常需取平卧位，傷口受壓，因此術后疼痛較為劇烈。由於脊柱、脊髓手術已將椎管切開暴露，故不能採用椎管內注葯鎮痛，而手術本身除頸部外，對呼吸影響較小，因此麻醉性鎮痛葯的應用較多，顧慮也少，如嗎啡、哌替啶均可使用。目前有人用二氫埃托啡取得了較滿意的效果。高位截癱患者多有呼吸功能受限，常需呼吸機輔助呼吸，一般疼痛不太嚴重，必要時僅作鎮靜處理。
1． 麻醉性鎮痛葯的應用：同前。
2． 選用PCIA配方（1）、（2）、（3）。
六、髖部及下肢術后鎮痛
此類術后痛較為劇烈，持續時間亦較長(4~5d)，加之術後患者較長時間不能活動，精神壓力較大，故術后鎮痛十分必要。鎮痛方法一般可選用：
1．麻醉性鎮痛葯的應用：同前。
2．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用腰段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。
3．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。
備註：常用PCA配方
PCA配方很多，各家用法不一，現介紹幾種成人常用配方：
①PCIA(mg/100ml)
藥物（1）嗎啡mg 100~200 （2）芬太尼mg 0.8~1 (3)曲嗎多mg 800~1000
輔助葯 氟派利多mg 5~10 氟派利多mg 5~10 氟派利多mg 5~10
負荷量ml 3~5 3~5 3~5
背景劑量ml/h 2 0.5~2 0.5~2
PCAml 0.5~2 0.5-2 0.5-2
鎖定時間min 10~15 10~15 10~15
有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。
②PCEA(mg/100ml)
藥物（1）嗎啡mg 3~5 （2）芬太尼mg 0.5~0.6 (3)曲嗎多mg 400~600
布比卡因mg 100~125 布比卡因mg 100~125 布比卡因mg 100~125
負荷量ml 2~4 4~5 3~5
背景劑量ml/h 2 2 2
PCAml 0.5~2 0.5~2 0.5~2
鎖定時間min 10~15 10~15 10~15
有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。在各配方可於術畢分別從硬膜外推注0.15~0.25%布比卡因+嗎啡2mg+生理鹽水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+芬太尼0.1mg+生理鹽水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+曲嗎多50mg+生理鹽水6~10ml，以替代負荷量。
③PCSA(mg/ml)
藥物 （1）嗎啡mg 1 （2）芬太尼ug 25
輔助葯 2%利多卡因0.5ml 2%利多卡因0.5ml
負荷量ml 2 2
背景劑量ml/h O O
PCAml 1 1
鎖定時間min 5 3
有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。
④PCNA mg/100ml)
藥物（1）布比卡因mg 200~250 (2)芬太尼mg 0.5~0.8
布比卡因mg 200~250
負荷量ml 2~4 2~4
背景劑量ml/h 2 2
PCAml 2 2
鎖定時間min 10~15 10~15
PCIA：靜脈PCA PCEA：硬膜外腔PCA
PCSA：皮下PCA PCNA：外周神經PCA
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