總有病人來信問我：高病毒複製的乙肝女性懷孕時服用抗病毒藥加強母嬰阻斷應該從何時開始?就在新年即將來臨的時候，我們醫院婦產科發表一篇論文，為乙肝母嬰阻斷抗病毒治療的時間又添新證據。
近年來的研究證實，乙肝病毒感染的母嬰傳播與母親體內的乙肝病毒複製水平有關。HBV DNA >106 IU/ml的母親所生後代儘管實施了乙肝疫苗聯合乙肝免疫球蛋白的母嬰阻斷，但仍有大約10%的新生兒母嬰阻斷失敗。母嬰阻斷失敗的主要原因是宮內感染。妊娠期服用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋抗病毒治療后，可以明顯降低乙肝母親體內的HBV DNA水平，減少宮內感染的發生率。但是，妊娠期抗病毒治療的最佳時間一直沒有太多的臨床數據證明。
以往，醫生們考慮絕大多數乙肝病毒的宮內感染髮生在妊娠第三期即孕晚期，孕28～40周，而且，妊娠28周以後胎兒的發育基本成熟，藥物對胎兒產生的影響可能較小，一般建議高病毒複製HBV DNA >106 IU/ml的乙肝母親在妊娠第三期開始服用抗病毒藥物。例如：2010年美國一位醫生提出從妊娠32周開始治療[1]，2012年歐洲的乙型肝炎管理指南建議妊娠第三期28周以後開始治療，我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》建議妊娠24～28周開始治療。可是，近些年來，我國有些醫生看到艾滋病母嬰阻斷抗病毒治療的時間是妊娠14周，因此也建議病人從妊娠第二期即孕中期，孕13～27周就開始治療。
那麼，把乙肝抗病毒治療加強母嬰阻斷的時間提前到妊娠第二期母嬰阻斷的效果是否更加有效呢?對母親和胎兒是否安全呢?
2015年，我國南京第二醫院婦產科曾做過一項有關替比夫定加強乙肝母嬰阻斷的研究[2]。她們把乙肝病毒高複製母親分為3組：第一組母親在妊娠第三期開始治療，第二組母親在妊娠第二期開始治療，第三組母親為孕期未服藥的對照組。結果發現，妊娠第二期治療和妊娠第三期治療的母親所生後代均阻斷成功，兩組無明顯差異。而未服藥的母親所生後代有8.7%母嬰阻斷失敗。
最近，我們醫院婦產科也發表了一項有關拉米夫定加強乙肝母嬰阻斷的研究結果[3]。我們的研究也把乙肝病毒高複製母親分為同樣3組。結果同樣表明，妊娠第二期和妊娠第三期服用拉米夫定的兩組母親所生後代均阻斷成功，兩組無明顯差異。而未服藥的母親所生後代有5.6%母嬰阻斷失敗。在我們醫院婦產科的研究中，妊娠第二期開始治療的母親多數屬於孕期肝功能異常者，提前治療的目的除了加強乙肝母嬰阻斷以外，更重要的是治療母親的肝病，防止她們在孕期肝病加重。儘管我們沒有觀察到妊娠第二期提前抗病毒治療對母親和胎兒有害或不安全的證據，但是，這項研究結果與南京第二醫院的研究相同，證明妊娠第二期和第三期開始抗病毒治療對於後代的母嬰阻斷效果是相同的。
我們醫院婦產科醫生認為，這對於孕期肝功能正常的乙肝病毒感染母親非常重要。說明孕期母親肝功能正常，僅為提高乙肝的母嬰阻斷率，則不需要把抗病毒治療的開始時間提前到妊娠第二期。由於妊娠第二期用藥的安全性數據較少，而且拉米夫定和替比夫定容易誘導病毒耐葯，縮短妊娠期用藥的時間不僅達到了同樣的加強母嬰阻斷效果，還可以減少胎兒在子宮內藥物暴露的風險，減少母親體內病毒發生耐葯的風險。
References
[1] Tran TT. Management of hepatitis B in pregnancy: weighing the options. Cleve Clin J Med. 2009. 76 Suppl 3: S25-9.
[2] Han GR, Jiang HX, Yue X, et al. Efficacy and safety of telbivudine treatment: an open-label, prospective study in pregnant women for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Viral Hepat. 2015. 229: 754-62.
[3] Pan CQ, Yi W, Liu M, Wan G, Hu YH, Zhou MF. Lamivudine therapy during the second vs the third trimester for preventing transmission of chronic hepatitis B.LID – 10.1111/jvh.12640 [doi]. J Viral Hepat. 2016 .
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