中藥方劑或者稱中藥復方是中醫辨證和中醫臨床治病的關鍵環節。目前中藥復方的數量可以十萬計，但就臨床醫者來說，一不可能背記如此浩繁的方劑；二臨證時患者病情千變萬化，嚴格地說，臨床難有一個固定一成不變的成方可適用於一個具體的疾病。即使有較為切合病機的方葯，臨床亦多加減應用。這就要求臨床中醫醫生應熟悉組方原則、方法和技巧，根據中藥的性能和中醫方劑理論，將諸多藥物有機地組合起來，調整機體陰陽的偏盛偏衰，使機體達到“陰平陽秘”的狀態。
組方經驗
關於組方的原則，早在《黃帝內經》中，就提出了“君、臣、佐、使”的概念，《素問·至真要大論》雲：“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使”，明確指出，一個典型的方劑結構包括“君、臣、佐、使”４個部分。然而，在臨證組方時，不僅要關注方劑結構的完整性，還要注意組方針對病情是否切合病機。因此，２１世紀全國高等醫藥院校教材《方劑學》中提出“因病選葯、因證配伍、因症用藥”的配伍思路，是“君臣佐使”組方原則的一個重要補充。中國中醫科學院西苑醫院史大卓教授長期從事中醫及中西醫的臨床及基礎工作，對臨證組方用藥積累了豐富的經驗。除以上兩個基本的組方原則外，史大卓教授根據自己的臨床體會，提出以下臨證組方思路及方法。
順從臟腑特性
臨床治療內科雜病，組方時首先要順從臟腑的特性，中醫認為順其“性”曰補。各臟有各髒的特性，同是陽虛，心陽虛治應溫通。《靈樞·九針十二原》言：“陽中之太陽，心也”。如臨床治療冠心病心絞痛時，史大卓教授認為，其治療法則雖有活血、化痰、滌飲、溫通或宣清鬱火之別，但總以宣達為主，此即為通陽，常選用栝樓薤白半夏湯為基本方。脾陽虛治宜守中，脾位居中州，脾陽不足，寒從中生，多選用乾薑、高良姜合炙甘草以達甘溫守中的目的；腎陽虛時則應考慮腎臟內舍真陰真陽，陽氣無陰不化，組方時勿一味峻補元陽，而應注意潛藏、微生少火，以達“少火生氣”的目的。《類經》有雲：“善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮。”再者，同是陰虛，心陰虛養陰應注意甘寒而不膩滯，佐以和脈、安神；腎陰虛則應味厚滋補，佐以清相火，使相火不擾，陰精內守。因臟腑的特性不同，用藥亦有明顯的差異。其次，順從臟腑的特性還體現在臨證組方時應注重臟腑之間的聯繫，這亦是中醫所強調的“整體觀念”的體現，同時也是組方時必須考慮的法則。人體各臟腑通過經絡相互溝通，在生理上相互聯繫、配合，在病理上也會相互影響。因而在臨證治療時，應考慮臟腑間的傳變及聯繫，以奏相輔相成之效。如清心火常輔以瀉肝，補肝陰常用滋水涵木，治療肝火、肝陽上亢常用清肅肺氣葯等。
動靜結合
史大卓教授認為，在臨證組方時，宜動中有靜、靜中有動。動中有靜，陰血（精）才不致妄動耗散；靜中有動，才能產生蓬勃生機。具體體現在以下５個方面：（１）滋補藥佐以淡滲葯，如六味地黃丸中熟地、山萸肉、山藥配伍澤瀉、茯苓、牡丹皮，寓瀉於補，以瀉助補，使補而不滯；（２）甘溫補氣葯配伍行氣葯，如用陳皮佐黃芪、人蔘、白朮以行氣和胃；（３）滋陰葯伍用醒脾健胃藥，如常用砂仁佐熟地，使之去熟地黏膩礙胃之弊，達滋而不膩之功；（４）辛涼解表時伍用辛溫解表葯，如銀翹散中輔佐以少量荊芥穗、豆豉，溫而不燥，助辛涼葯開皮毛透表祛邪；（５）苦寒清熱葯中伍用辛散藥物，使熱邪易解易散，如山梔、黃連、黃芩配伍雙花、連翹等，寓有“火郁發之”之意。此外，在注意動靜結合組方時，應首先辨清臟腑，分清主次用藥。動靜結合，才能使之補而不滯，滋而不膩，收不斂邪。東漢名醫張仲景亦重視藥物配伍時動靜結合的思想。有學者總結仲景經方動靜結合的配伍特點，可以歸為補瀉同施、剛柔相濟、散收同用、通澀并行，與史大卓教授的觀點有異曲同工之妙。
升降相因
《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神氣化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”氣機資乎升降出入，氣機升降出入的協調是臟腑氣血生化、臟腑功能的關鍵環節。欲升其陽者，佐以降氣，以求欲升先降；欲降其陽者，輔以升散，以求降中有升。史大卓教授提出的升降相因思想，主要包括以下兩點：（１）在某一臟腑疾病中的應用。如疏肝方中，常用柴胡、枳殼配伍，柴胡主升，枳殼主降；治肺咳、肺喘方中，常用麻黃、桑恭弘=叶 恭弘、杏仁相伍，麻黃、桑恭弘=叶 恭弘主升，杏仁主降等。（２）臟腑間氣機的升降聯繫。臟腑間氣機的相互協調亦是臟腑間功能相互協作的基礎。我們經常強調治療脾胃病時，要注意氣機升降的相扶相助，也是這個道理，如常用的葯對黃連、半夏用以辛開苦降，除痞散結。失眠常因心腎不交引起，用肉桂暖水臟，使其上濟於心，黃連降心火，使其下潛滋腎水。疏肝降肺亦是升降相因思想的體現，如桑菊飲中用杏仁苦降肅肺，輔以少量菊花、薄荷疏肝行氣，以升肝降肺。
斂散相合
斂指收斂固脫，散指發散、宣散外邪，通指通利二便。斂散相合的名方首推張仲景的桂枝湯，用桂枝辛散，用白芍酸斂以調和營衛。然而在調理臟腑病變時，亦應注意斂散（通）結合。臨證時，在補心氣方中，常使用五味子。如用黃芪、桂枝辛溫走散，加五味子酸斂以防心氣耗散。補腎固精時，在補腎固脫葯中加用車前子通利，以防收斂太過等。
陰陽統一
中醫病機學認為，疾病的發生是由於機體的陰陽關係失去平衡，出現臟腑陰陽的偏盛偏衰所致。因而，中醫治療疾病的核心在於用自然藥物之性調理臟腑陰陽的偏盛偏衰。正如《素問·生氣通天論》所說：“陰平陽秘，精神乃治。”臨證組方，強調陰陽統一，主要體現在兩個方面：（１）應考慮機體的臟腑器官總是陰陽兩方面的有機統一。如肝體和肝用，腎陰和腎陽，心血和心陽，脾升和胃降，肺臟宣發和肅降等。當陰陽一方受損，必定會果及另一方。故處方要緊緊把握臟腑陰陽屬性的兩個方面，不可偏執一端。如肝鬱氣滯，疏肝中要用柔肝葯，許多疏肝解郁的方劑配以白芍即是此意。腎陽虧虛，在補陰中稍佐溫陽葯，以微微生火，鼓舞腎氣，如金匱腎氣丸中重用乾地黃，而配伍少量附子、桂枝；升脾陽方葯中佐半夏、陳皮以降；降胃氣方葯佐白朮、甘草以升等，皆是從陰陽兩方面調理臟腑的功能。（２）要把握藥物的陰陽屬性。藥物的四氣、五味以及升降浮沉等性能，都有不同的陰陽屬性。陰葯陽葯的組合，不應簡單地理解為寒涼藥物配伍溫熱葯，溫熱葯配伍寒涼葯，它有更為廣泛的內涵。養陰葯中配以淡滲及辛散理氣葯，亦屬陰陽統一的組方方法。中醫認為，動屬陽、靜屬陰；升屬陽、降屬陰；散（通）屬陽、斂屬陰。因而廣義上來講，上述的動靜結合、升降相因、斂散（通）相合同樣可歸為陰陽統一組方思路的範疇。此外，臨證時要注意方中陰葯陽葯的用量，不可泛泛皆以常用量組方。應根據機體陰陽的偏盛偏衰，權衡方中陰陽藥物的用量，如此才能致造化無窮之妙。
病癥結合
史大卓教授強調基於“病證結合”模式進行組方，即西醫辨病與中醫辨證相結合。西醫辨病主要指要明確疾病的分期、病理生理改變。如在治療急性心肌梗死時，分急性期和緩解期論治。急性期病理改變以粥樣斑塊破裂出血、急性血栓形成為主。中醫認為，血栓及大量釋放的壞死物質是瘀毒之邪。故急性期時主要選用化瘀解毒之品，如大黃、黃連、紅花、丹參等；緩解期多表現為邪去正虛，部分病人存在心功能異常、心室壁節段性運動異常等改變，此時應選用益氣扶正之葯，輔以去瘀生新之品，如黃芪、西洋參、菟絲子、丹參、當歸等，配伍三七粉沖服。
典型病例
曹某，男，４５歲，２０１５年４月２９日初診。主訴：風濕性心臟病２０餘年，加重１月。刻下症：胸悶，夜間無法平卧，咳嗽咳痰，近期乏力加重，進行性消瘦，上腹部膨隆，雙下肢水腫，夜間眠差，納少，小便少，大便調，舌體暗，苔白滑，脈沉弱而結代。測血壓：１１０／７０ｍｍＨｇ。心 臟 彩 超 提 示：肺 動 脈 壓 ５５ｍｍＨｇ，ＥＦ３６％。西醫診斷為：①風心病，②肺動脈高壓，③心功能不全（Ⅲ級）；中醫診斷為：心衰，氣虛血瘀水停證。遂予補氣活血行水之法，處方：生黃芪 ３０ｇ，西洋參 １０ｇ，麥冬 ２０ｇ，五味子 １０ｇ，益母草 ３０ｇ，丹參 ３０ｇ，川芎 ２０ｇ，車前子 ３０ｇ，赤小豆 ３０ｇ，椒目 ２０ｇ，茯苓 ３０ｇ，陳皮 １０ｇ。囑患者將藥物濃煎，水煎服，日 １劑，早晚兩次分服，１０劑。
２０１５年 ５月 ８日二診：患者服藥后胸悶、咳嗽稍減輕，仍有腹脹，大便偏干，小便可，舌質暗紫，舌苔稍滑，脈弦細而稍促。治以活血化瘀、健脾益氣。上方加生白朮 ２０ｇ，枳實 ３０ｇ，杏仁 １０ｇ。濃煎，水煎服，日 １劑，早晚兩次分服，７劑。
２０１５年５月１５日三診：患者訴胸悶癥狀減輕，乏力見好轉，腹脹減輕，雙下肢水腫減輕，活動耐力明顯提升。遂於上方去椒目，加三七粉３ｇ。濃煎，水煎服，日１劑，早晚兩次分服，１４劑。
按：患者 ２０年風心病病史，長期發展形成肺動脈高壓、心功能不全，結合患者癥狀體征，可辨為氣虛血瘀水停之證。現代醫學認為心功能不全的病理改變主要有二，一為心臟收縮舒張功能下降，二為血液循環障礙、代謝產物滯留。前者多屬中醫氣虛、陽虛的表現，後者屬血瘀表現，故治療以益氣活血利水為主。此外在治療過程中要順應心髒的臟腑特點，斂散結合，一方面運用益氣溫陽，活血化瘀利水的藥物，如用黃芪、西洋參補宗氣、益心氣，用車前子、茯苓、赤小豆、益母草、丹參、川芎活血化瘀利水，促進代謝產物的排泄；另一方面為防止溫陽化氣藥物耗散心氣，影響心主藏神之功，遂加用養陰酸斂葯麥冬、五味子相伍回心氣於營血之中。用藥過程中以補助陽氣為主，但有重視陰陽統一，補陽亦不忘斂陰，正如張景岳所言“善補陽者必於陰中求陽，陽得陰助，則生化無窮。”
結 語
如何提高臨證組方的能力，是關係到能否取得臨床滿意療效的關鍵問題。史大卓教授認為，臨床組方，在注意順從臟腑的特性、動靜結合、升降相因、斂散相合、陰陽統一、病證結合的基礎上，還要注意：熟悉臟腑氣血陰陽和病邪的特性，這是臨證組方用藥的基礎；會用藥性，而不僅是用其功效，中藥的四氣五味、升降浮沉等最能體現藥物的陰陽屬性；熟悉藥物性味相伍的作用機制，如辛甘通陽，酸甘化陰等；根據原方的整體功效、主治和組方中各葯的陰陽屬性，結合疾病陰陽偏盛、偏衰的不同，進行加減，慎重調整方中藥物及增減藥物的用量及比例，勿喧賓奪主。
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