作為公立醫院改革的三大目標之一，建立分級診療制度，構建有序的就醫格局是破解“看病難、看病貴”的良方，也最能讓老百姓直接感受到醫改實惠。
在11月18日開幕的“2016中國醫院大會”之“分級診療制度建設與公立醫院再定位”主題專場上，國家衛生計生委體制改革司梁萬年司長對醫改目標進行了深入解讀，併為構建分級診療體系給出了詳細的運作指導。
梁萬年司長強調，構建分級診療體系，首先做到“四個堅持”，更為重要的是為“大醫院捨得放，基層醫療機構願意接且接得住，老百姓願意去”這三大重點找到“動力機制”。
分級診療制度，就是由疾病情況決定就診機構，簡單來說就是“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”。
梁萬年司長指出，建立分級診療制度關鍵是要做到四個堅持，即：堅持居民自願，尤其是在目前基層醫療機構的能力和信任度還不夠好的階段；堅持基層首診；堅持政策引導，實現分級診療最核心的工作就是政策必須要作出相應調整；堅持機制創新。
但最根本的是要為“大醫院捨得放，基層願意接且接得住，老百姓願意去”找到各自的推進動力，讓價格政策、醫保政策、評價政策、財政投入政策等，都圍繞分級診療制度建設進行相應變革。
〓價格有升有降 大醫院才捨得放〓
在分級診療體系中，大醫院的功能主要是提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務。然而目前，“大醫院至少50%的門診量並不屬於職責範圍內，而應當在基層解決。現階段如果讓大醫院丟掉這部分門診，可能就無法正常運行了，因為很大一部分成本來自這部分門診，但這就形成了違背大醫院基本功能定位的運行怪圈。”梁萬年司長說。
要跳出怪圈就要讓大醫院捨得把常見病、多發病診療下放到基層的。他指出，讓大醫院產生“捨得”動力需要兩大政策變革的配合。
首先是醫療服務價格的改革，該升的升，該降的降，激發醫院做危重疑難病診療服務的動力。
“升”——重症疑難病症診療服務價格提升。目前醫療服務定價很不合理，比如風險高、過程複雜、難度大的三四級手術，定價往往是虧本的，醫院做得越多越虧。這類醫療服務的價格就應當往上提。
“降”——常見病、多發病診療服務定價要和基層一樣。不允許同樣的常見多發病，大醫院賺得比基層醫院多好幾倍。通過價格機制槓桿，使大醫院在實際工作中主動承擔疑難病症，做該做的事。
其次是醫保支付政策改革，變后付為預付，激發醫院的控費動力。傳統的醫保支付方式為按項目后付費，不管病種、項目、藥品，審查后就報銷，後果是容易滋生大檢查、大處方問題。
如果將某一病種醫保支付總量預付給醫院，將藥品、耗材、檢查等都變成運行成本，由醫院“自負盈虧”，就能很好地激發醫院控製成本的動力。再加上改革后的定價，大醫院接診一個危重疑難患者或完成一台高難手術比接十幾個普通患者還賺得多，它何樂而不為？
再比如：推行日間手術可以壓縮平均住院日，大幅度提升醫院運行效率；患者在大醫院接受治療后，不需繼續在大醫院住院，又還不能回家，這時應當轉到康復醫院或社區醫院進行連續性治療或康復……醫保政策都應當給予相應的傾斜和優惠。
做到以上兩點，大醫院才有捨得“放手”的根本動力。
〓既輸血又造血 小醫院才接得住〓
“大醫院一直在戰，小醫院總是很閑”可以說是目前不合理就診格局的生動寫照，既然要改變，大醫院願意放，也還得小醫院願意接。
如何提升基層醫院的积極性，如果乾多干少一個樣，薪酬制度不改革，那多乾的動力在哪裡？
梁萬年司長介紹，近年政府大力推進的家庭醫生簽約服務，正是希望通過政府引導、醫保支持、合理定價，促進家庭醫生與老百姓簽約，提供基本醫療服務和公共衛生服務，或者定製個性化服務，產生的效益由醫務人員進行分配。通過這種方式突破工資總量限制，讓多勞多得、優績優酬真正落地，形成良性機制。
願意接還得接得住，老百姓對基層醫院不夠信任，主要原因還是對其服務能力的懷疑。提升基層醫院能力水平，既要“輸血”，也要“造血”，既要有好醫生往下走，也要花時間為基層醫院培養人才。
讓基層醫院接得住的第二個重點工作就是“大手拉小手”，倡導建設醫療聯合體，尤其是縱向聯合體，把大醫院和基層醫院變成責任共同體、利益共同體和發展共同體，讓他們成為一家人。
相應的，醫保打包預付給醫聯體，實行結餘留用，激發醫聯體內部將患者合理分配，讓大醫院醫生主動到基層出診。醫聯體建設在短期之內對提升基層醫院能力，有效解決基層優質醫療資源缺乏的問題。
〓麻雀小功能全 老百姓才願意去〓
明晰了各級醫院的定位和任務后，更重要的是老百姓願意去到基層醫院就診。
一方面當然是要讓老百姓認識到，基層醫院會有越來越多的好醫生提供有保證的醫療服務，另一方面是讓老百姓了解基層就醫的好處並接受簽約醫生服務模式。
長久以來，老百姓大都傾向於有病就往大醫院跑，很多患者及家庭甚至產生了“有病能去大醫院，兒女就算盡孝了，患者就算安心了，就算走也要在大醫院走”的想法。
因此，要讓老百姓了解到，家門口的醫生才更了解患者病程、用藥史、家庭情況，並能夠在此基礎上提供健康管理、疾病診療、用藥諮詢、營養運動指導等多種服務，基層醫生、簽約醫生才是真正的健康管理、慢性管理專家。
現階段，“讓基層簽約醫生掌握大醫院號源、住院床位等資源；基層醫生開檢查到大醫院直接可做”等優惠措施能幫助患者了解相關服務，當信任慢慢建立起來，就能吸引患者主動留在社區。
此外，目前患者在基層醫院看病和在大醫院看病的醫保報銷比例只差10%-15%，這樣的槓桿仍不足以讓患者去基層醫院就診，因此也要作出相應改革。
〓找空間擠水分 醫療多方都受益〓
除對建設分級診療體系的三大動力機制進行了運作指導外，梁萬年司長還強調了公立醫院明確定位、改革運行機制的重要性，這也是分級診療體系中各級醫院各司其職的前提。
梁萬年司長指出，公立醫院再定位的核心是運行機制定位，要建立能夠維護公益性、調動积極性、保障可持續性的新運行機制，這其中最重要的改革就是補償機制改革。
過去，公立醫院補償的主要渠道是服務、藥品，以及少部分財政補助。改革就是要變三渠道為兩渠道，徹底斬斷藥品渠道，破除醫院逐利性。
如何在取消以葯補醫后，不增加醫保負擔、不增加患者支出，還能讓醫院負擔得起，梁萬年司長指出，一是擠流通領域的水分，二是擠不合理診療行為的水分。這樣一來，醫保基金受益、老百姓也受益。
老百姓受益的的部分讓利老百姓，而醫保基金受益的部分，既不能讓醫院直接拿走，又不能醫保基金拿走，也不能讓政府財政拿走，而是要通過調整醫療服務價格，讓醫院利用勞動、技術把錢賺回去，改變過去醫院從藥品、耗材、大型檢查上賺錢的畸形運行機制。
如何評價改革是否成功？關鍵是看醫院收入結構，反映勞動的收入、醫院可支配收入是不是在提升。梁萬年司長介紹，目前全國醫院可支配或反映勞動技術價值的收入佔總收入比大都在30%-35%之間，如果提升到60%、70%，醫生會發現，葯和檢查不掙錢了，看疑難病、做好手術才掙錢，所謂的大處方、大檢查也會隨之消失。
目前，全國多省市都已進入綜合醫改試點推廣階段，事實證明很多模式和經驗是可行的。2012年，福建三明22家公立醫院的收入結構中，藥品耗材收入佔到近70%；通過改革，總收入在適度穩定增加，而醫務性收入到2015年底已佔到65%，醫院可支配收入佔到總收入的2/3了，醫院也就有錢來提高醫生收入、謀求醫院發展。
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