概述
重症肌無力（myasthenia gravis，MG）是由於神經肌肉接頭處的煙鹼乙酰膽鹼受體（AChR）受到抗體介導的侵襲或產生肌肉特異性受體酪氨酸激酶抗體而引起的一種神經肌肉傳遞功能缺失的疾病。本病的特徵是波動性肌無力，經膽鹼酯酶抑製劑治療可以改善。臨床上50％的患者以眼外肌無力起病，最終眼外肌受累達85％。四肢肌肉受累以近端無力為重。重症肌無力的輔助診斷試驗較多。國內多數學者主張對臨床懷疑眼肌型MG或眼外肌起病的MG患者，首選藥物試驗，隨後進行AChR抗體檢測（但陽性率僅為40％），而後進行重複神經點刺激檢測，在以上檢查均陰性時可用單纖維肌電圖診斷（陽性率95％以上）。需要注意的是，各項輔助診斷試驗前應停服膽鹼酯酶抑製劑至少12h以上。
眼外肌麻痹（External ophthalmoplegia）
一側或雙側，常為首發癥狀，可表現為上瞼下垂，斜視和復視，眼瞼退縮（lid retraction，主要為上瞼退縮，指雙眼正視前方時，上瞼緣的高度超過角鞏膜緣下 2mm，造成角膜上方暴露出白色鞏膜，瞼裂增寬，眼球下轉時上瞼不能跟隨下移等），重者眼球運動明顯受限，甚至眼球固定，但瞳孔括約肌不受累。
（圖1：a：右側上瞼下垂；b：左側上瞼下垂；c：雙側眼瞼退縮；d-e：不對稱眼瞼退縮）
偷窺征（Peek Sign）
為眼輪匝肌無力可能出現的體征。患者初始雙眼瞼閉合正常，囑患者用力閉眼30秒以上，眼輪匝肌開始疲勞，眼瞼分離，露出鞏膜，貌似在“偷窺”檢查者，即偷窺征陽性。如果眼輪匝肌疲勞明顯，甚至可見角膜。少數患者可因長期角膜暴露出現角膜炎。偷窺征陽性可提示重症肌無力，但陰性不能排除重症肌無力。偷窺征也可見於面神經麻痹。
（圖2：偷窺征）
假性核間性眼肌麻痹（Pseudo-internuclear ophthalmoplegia）
假性核間性眼肌麻痹指臨床表現為核間性眼肌麻痹但無明確的腦幹病灶。同樣的，假性一個半綜合征（Pseudo one-and-a-half syndrome）指臨床提示為一個半綜合征但無明確的腦幹病灶，見於少數重症肌無力和吉蘭-巴雷綜合征患者。
眼瞼抽動（Lid twitch）
也稱為眼瞼跳躍（lid hopping）。經典的引出方式為囑患者眼睛向下注視10-15秒，再快速返回第一眼位（平視）。也可見於水平凝視時。有學者研究發現，該體征的特異性達99%，敏感性為75%，有助於臨床上重症肌無力的診斷。
新斯的明試驗（Neostigmine test）
在20世紀90年代以前為滕喜龍試驗（Tensilon test），以後由於滕喜龍起效時間短，致使假陰性的出現，對全身型患者尚未起效便作用消失，以及其不良反應，近年已由硫酸新斯的明肌肉注射試驗替代滕喜龍試驗。
新斯的明會使胃腸道蠕動增強，宜在餐后2小時以後行此試驗。成人肌肉注射1.0-1.5mg，如有過量反應，可予以肌肉注射阿托品0.5 mg，以消除其M膽鹼樣不良反應；兒童可按0.02-0.03mg/kg，最大用藥劑量不超過1.0mg。注射前可參照MG臨床絕對評分標準。選取肌無力癥狀最明顯的肌群，記錄1次肌力，注射后每10分鐘記錄1次，持續記錄60min。記錄改善最顯著時的單項絕對分數，依照公式計算相對評分作為試驗結果判定值。相對評分=(試驗前該項記錄評分-注射后每次記錄評分)/試驗前該項記錄評分×100％，作為試驗結果判定值。其中≤25％為陰性，>25％至<60％為可疑陽性，≥60％為陽性。如檢測結果為陰性，不能排除MG的診斷。
冰試驗（Ice/cold test）
冰塊短時間置於上眼瞼，降低提上瞼肌的溫度，抑制神經肌肉接頭處的乙酰膽鹼酯酶的活性，增加突觸間隙的乙酰膽鹼，增加瞼裂寬度。冰塊放置時間過長，導致肌肉溫度 < 22℃，降低的肌肉收縮力將超過對於突觸間隙的影響。
①製作冰袋：根據患者上眼瞼大小，取醫用乳膠手套的不同指端截長3cm，注水后結紮，放置於冰箱冷凍層過夜，製成圓柱形冰袋（圖2）；②於冰冷試驗前測量和記錄瞼裂寬度（基線）；③患者平卧閉眼，單層無菌紗布包裹圓柱形冰袋置於閉合的上眼瞼表面2min，去除冰袋后即刻（10s）快速測量瞼裂寬度並記錄，再將上述冰袋重新置於上眼瞼表面3min，去除冰袋后即刻（10s）測量瞼裂寬度並記錄，觀察和記錄試驗中至試驗后60min 內的不良反應；冰冷試驗2min和5min瞼裂寬度較基線≥2mm為陽性。目前對瞼裂寬度測量均為目測法。測量環境為病房室溫（20℃-25℃），測量時端坐位兩眼平視，以mm為刻度紙卡尺貼近眼瞼，目測瞼裂寬度與卡尺刻度，記錄瞼裂寬度。
（圖3：圓柱形冰袋）
（圖4：冰試驗前[A]后[B]患者上瞼下垂情況對比）
冰試驗對上瞼下垂診斷敏感度（眼肌型重症肌無力為0.94、全身型重症肌無力為0.82）和特異度（眼肌型重症肌無力為0.97、全身型重症肌無力為0.96）高，特別是對眼肌型重症肌無力上瞼下垂診斷的敏感度更突出。
肌疲勞試驗（Jolly test）
受累隨意肌快速重複收縮，如連續眨眼50次，可見眼裂逐漸變小；令病人仰卧位連續抬頭30-40次，可見胸鎖乳突肌收縮力逐漸減弱，出現抬頭無力；舉臂動作或眼球向上凝視持續數分鐘，若出現暫時性癱瘓或肌無力明顯加重，休息后恢復者為陽性；如咀嚼肌力弱令重複咀嚼動作30次以上，如肌無力加重以至不能咀嚼為疲勞試驗陽性。
休息試驗（Sleep/rest test）
在暗室內雙眼閉目休息30分鐘。立即在短時間內採用試驗前同樣體位、方法、工具，測量並記錄試驗眼的上瞼下垂量 並觀察改善程度然後對比試驗前後上瞼下垂的數據及改善程度，將試驗後上瞼下垂改善並提高≥2mm為陽性。休息試驗的敏感性相對較差，且改善的程度明顯不如冰試驗，但特異度較高。兩者都具有快速、安全、便捷、廉價、無創傷等顯而易見的優點。對於以上瞼下垂為首發或主要癥狀的重症肌無力患者，可考慮選用作為臨床輔助診斷。
[參考文獻]
1.中華醫學會神經病學分會神經免疫學組, 中國免疫學會神經免疫學分會.中國重症肌無力診斷和治療指南2015.中華神經科雜誌.2015年11期
2.彭丹濤, 許賢豪, 佘子瑜.新斯的明試驗改良結果判定法研究.中國神經免疫學和神經病學雜誌.2007年1期
3.管宇宙, 崔麗英.眼外肌起病的重症肌無力新斯的明試驗方法的評價.中華神經科雜誌.2014年5期
4. Argyriou AA, Karanasios P, Potsios C, Makridou A, Doukas V, Koukopoulou I, Makris N.Myasthenia gravis initially presenting with pseudo-internuclear ophthalmoplegia.Neurol Sci. 2009 Oct;30(5):387-8.
5.Bandini F, Faga D, Simonetti S.Ocular myasthenia mimicking a one-and-a-half syndrome.J Neuroophthalmol. 2001 Sep;21(3):210-1.
6.Buracchio T, Rucker JC.Pearls and oy-sters of localization in ophthalmoparesis.Neurology. 2007 Dec 11;69(24):e35-40.
7.李文輝, 柴毅明, 周水珍, 章立早, 張霞, 王雙宇.冰冷試驗對上瞼下垂重症肌無力患兒的診斷價值.中國循證兒科雜誌.2014年5期
8.劉瑛, 顧欣祖, 恭弘=叶 恭弘秀蘭, 張磊.冰試驗診斷重症肌無力上瞼下垂的價值.中華眼底病雜誌.2006年6期
9.景筠, 路陽, 盧煒.眼眶冰試驗和休息試驗對重症肌無力的診斷價值.中國神經精神疾病雜誌.2007年10期
10.Benatar M.A systematic review of diagnostic studies in myasthenia gravis.
Neuromuscul Disord. 2006 Jul;16(7):459-67.
11.Scherer K, Bedlack RS, Simel DL.Does this patient have myasthenia gravis?
JAMA. 2005 Apr 20;293(15):1906-14.
12.Singman EL, Matta NS, Silbert DI.Use of the Cogan lid twitch to identify myasthenia gravis.J Neuroophthalmol. 2011 Sep;31(3):239-40.
13.Quiroga AC, Sabatino JJ Jr, Zee DS, Gold DR.Teaching Video NeuroImages: The hopping lid twitch in myasthenia gravis.Neurology. 2016 Aug 2;87(5):e55.
14.Patil SA, Bokoliya SC, Nagappa M, Taly AB.Diagnosis of myasthenia gravis: Comparison of anti-nicotinic acetyl choline receptor antibodies, repetitive nerve stimulation and Neostigmine tests at a tertiary neuro care centre in India, a ten year study.J Neuroimmunol. 2016 Mar 15;292:81-4.
15.Browning J, Wallace M, Chana J, Booth J.Bedside testing for myasthenia gravis: the ice-test.Emerg Med J. 2011 Aug;28(8):709-11.
16.賈建平,陳生弟.神經病學（第7版）.人民衛生出版社.2013年
17.Puklin JE, Sacks JG, Boshes B.Transient eyelid retraction in myasthenia gravis.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976 Jan;39(1):44-7.
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