前言：在2016年10月26日，也就是我們周三下午專病門診結束后，我參加了李神經群病例討論，這個病例由我出，由全國各地近萬名醫生參与了本病例的診療過程的討論，雖然本病例僅僅是我們在臨床中遇到的萬千病例中的一個，病例不難，但也不簡單，為什麼這麼說？因為病例可以套指南來診斷，但也有其特殊的臨床表現，我希望從這一個簡單的病例中引出一系列的問題，進而引起大家的思考，最終籍此病例提高神經內科甚至神經外科、內科臨床醫生們對本病的認識和臨床實踐的能力。討論非常熱烈，儘管有不同的聲音，但我們就是要這個效果，原因是首先本病的診斷標準從初次制定到現在近20年的時間已經修訂了好幾版，而且還會不斷被修正、完善，另就是只有大家有不同意見，有不同聲音，才能百家爭鳴，百花齊放，才能共同進步……
下面讓我們重溫一下當晚病例討論的場景吧：
病史資料：
患者，女性，16歲。
主訴：上肢瘙癢2月，全身抽搐1月，視物模糊1周。
現病史：患者於2016.5無明顯誘因下逐漸出現左上臂瘙癢，1周后瘙癢感擴散至頸項、右上臂，伴小便障礙，無明2顯頭痛、發熱、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉。2016.6.6體力活動后出現全身抽搐、口吐白沫、意識不清，持續10min可自行緩解，每2-3h出現一次，間歇期神志不清。至XX市人民醫院，查體示淺昏迷，頸強直，四肢腱反射（++），雙側巴氏征可疑陽性。考慮顱內感染、繼發性癲癇，予抗病毒、抗炎、降顱壓、防治癲癇發作治療，起病一天余后無發作。腰穿腦脊液生化正常，白細胞13*10^6/L，予甲強龍500mg衝擊治療。患者仍淺昏迷狀態。2016.6.10至XX省立醫院，予甲強龍衝擊（0.5g*6天）治療1天余后，患者意識水平好轉，雙下肢不能移動。頸椎MRI增強示頸2-5水平異常信號，炎性病變；視覺誘發電位：右側P100波潛伏期延長；輕度異常腦電圖（低電壓、稍多慢波）。ANA 1：10000，外院自免腦、AQP4抗體陰性。予丙種球蛋白衝擊治療（20g*5天）、營養神經、控制癲癇發作。治療後患者神清，四肢肌力基本正常，7.1出院后強的松10#qdpo，5天減1#。2016.07.8患者訴出院后逐漸出現左眼視物不清，7.8無明顯誘因下出現頭痛、嘔吐，為雙額部脹痛，疼痛約5分，噴射性嘔吐4次，為胃內容物。至我院急診，予甲強龍80mgqd、七恭弘=叶 恭弘皂甙治療，患者頭痛較前稍好轉，無嘔吐，視力無好轉。7.13收住入院。患病以來患者精神好,胃納可,睡眠好,大小便正常,無體重明顯下降。
入院前用藥：甲強龍80mg、qd，奧卡西平150mg、bid，丙戊酸鈉0.2g、tid，雷貝拉唑10mg、qd，七恭弘=叶 恭弘皂甙。
既往史、個人史、家族史：無殊。
入院體格檢查：
T：36.4℃，P：64次/分，R：13次/分，BP：108/63mmHg。
神清，計算力稍差，近事記憶好。頸稍抗。顱神經：左眼：鼻側偏盲，近視力：FC/30cm。瞳孔5mm，等圓，直接對光反射遲鈍，間接對光反射可，RAPD(+)。右眼可。余顱神經-。四肢肌力：雙上肢：近端肌力5-，遠端肌力4；雙下肢：近端肌力4，遠端肌力4，肌張力可。右跖反射++，左肱二頭肌反射+，餘四肢腱反射-，雙側巴氏征+。感覺可，共濟可。
以下為當天全國各地醫生定位定性診斷匯總：
總結病例特點：
1.女性，16歲
2.亞急性起病，主要癥狀為上肢瘙癢2月，全身抽搐1月，視物模糊1周，伴小便障礙。
3.既往史、個人史、家族史無異常。
4.查體：計算力稍差，頸稍抗。顱神經：左眼：鼻側偏盲，近視力：FC/30cm。瞳孔5mm，等圓，直接對光反射遲鈍， RAPD(+)。四肢肌力：雙上肢：近端肌力5-，遠端肌力4；雙下肢：近端肌力4，遠端肌力4。右跖反射++，左肱二頭肌反射+，雙側巴氏征+。
5.輔助檢查：ANA 1：10000，外院自免腦、AQP4抗體陰性。頸椎MRI增強示頸2-5水平異常信號，炎性病變；視覺誘發電位：右側P100波潛伏期延長；輕度異常腦電圖（低電壓、稍多慢波）。
定位診斷：
抽搐、意識障礙—廣泛皮層受累
左眼視力下降，直接對光反射遲鈍，間接對光反射可，RAPD(+)—左側視神經
小便障礙、頸髓異常信號—頸髓病變
四肢力弱、雙側巴氏征陽性—雙側錐體束
頸強—腦膜
定性診斷：
青年女性，急性起病，進展快，激素治療有效。結合片子及腦脊液，免疫治療有效，故定性首要考慮為免疫炎症，NMO、MS、白塞或乾燥及狼蒼等免疫疾病，有文獻統計首發癥狀為瘙癢的NMO可佔到40%左右，AQP-4陰性，ANA 1：10000顯著升高，可以考慮為結締組織病或者自身免疫性疾病，故考慮NMOSD，但頸強和癲癇不好解釋。目前資料看自身免疫性腦炎不太符合。2.鑒於年齡+單向病程+丘腦受累+AQP4.等陰性，首先考慮ADEM.3.結締組織病如SLE、白塞病需要排除；4.線粒體腦肌病（MELAS）？5.副腫瘤；6腫瘤，尤其淋巴瘤需要鑒別, 因為淋巴瘤激素治療可有一過性好轉；7.特殊感染也不完全除外。
病歷資料：
血生化：
血自身免疫抗體：ANA1：1000，顆粒型。血免疫球蛋白E：566.40ng/ml↑，余正常。
血清AQP4-IgG、自免腦抗體、血清神經元抗體譜、血清髓鞘相關蛋白抗體：均陰性。
甲狀腺功能及抗體：甲狀腺微粒體抗體(TMA)：27.60IU/ml↑，甲狀腺球蛋白抗體(TGA)：89.60IU/ml↑，三碘甲狀腺原氨酸：0.95nmol/L↓。維生素 B1(VB1)：45.23nmol/L↓。
腫瘤標誌物：CA199：52.30U/ml↑。
腰穿：腦脊液常規、生化、脫落細胞、病原學檢查：均未見異常。
輔助檢查：
2016-07-14：雙眼BUT 5s，眼底正常，雙眼OCT 正常。
2016-07-15 頭顱MRI增強：未見明顯異常。
2016-07-15 頸髓MRI增強：C1-C5節段頸髓腫脹伴異常信號。
2016-07-15 全身淺表淋巴結B超：未見明顯異常。
2016-07-15 腮腺同位素：雙側腮腺攝取和分泌功能減低。
2016-07-19 骨密度檢查：T值 -3.2和-1.3，Z值 -2.9和-1.2，骨密度低於同齡人。
2016-07-20 VEP：左側P100波未引出，右側P100波潛伏期正常範圍。
2016-07-25：schirmer R>15mm，L>15mm；眼底正常；左RNFL測不出。
2016-07-26 腦電圖：正常腦電圖。
影像資料
2016.6.14
2016.7.6
2016.7.15
患者治療經過匯總：
大家首先考慮的是NMOSD，那我們就先來理理NMOSD近20年診斷標準的演進吧：
NMO的診斷標準,1999年
NMO的診斷標準,2006年
視神經脊髓炎譜系(NMOSD，2007年)
NMO譜系病是以血清中存在NMO-IgG抗體為標誌。
NMO譜系涵蓋了NMO及NMO相關疾病，NMO相關疾病主要包括(1)NMO的局限型：包括特發性單次型或複發型長節段脊髓炎(MRI显示脊髓病灶≥3個椎體節段)，以及複發性或雙側同時受累的視神經炎；(2)亞洲視神經脊髓型MS；(3)視神經炎或長節段脊髓炎伴發系統性自身免疫性疾病(4)視神經炎或脊髓炎伴NMO典型的腦病變，如下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦幹等。
成人NMOSD診斷標準，2015年
最關鍵的核心癥狀及附加條件
更多更詳細診斷標準參見：
1. Wingerchuk DM,Banwell B,Bennett JL,et al. Neurology.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrumdisorders. 2015, 14; 85:177-89.
最終診斷：NMOSD，可能有些人會持有不同意見，但這個診斷是目前狀態下能給出的可以解釋所有癥狀的一個比較合理的診斷，同意大家繼續保持不同意見，NMO的診斷標準不斷在變，而且還會變下去的，所以不需要大家目前完全一致，就是要有不同的意見，有不同的聲音，這樣才能更快進步……
那麼問題來了：既然考慮NMOSD，大家以往見過以癲癇起病的NMOSD嗎？癲癇原因是什麼呢？
我們回顧一下患者入院前6.6-6.8的出院小結可以看到，血鈉最低時曾達到過113mmol/l，滲透壓在6.6——6.18之間一直偏低。
好的，癲癇的原因我們就很好理解了：水電解質失穩，血鈉、血滲透壓過低，大腦皮層廣泛受累，瀰漫性腫脹所致。
那問題又來了，為什麼會低鈉、滲透壓降低，水電解質失穩呢？
那請大家再仔細看看磁共振片子 ：
2016.6.14
下丘腦受累，這個可以解釋為什麼會出現電解質紊亂。
（下丘腦的作用：下丘腦是間腦的組成部分，是調節內臟及內分泌活動的中樞。它不僅通過神經和血管途徑調節腦垂體前﹑後葉激素的分泌和釋放﹐而且還參与調節 自主神經系統﹐如控制水鹽代謝﹑調節體溫﹑攝食﹑睡眠﹑生殖、內臟活動以及情緒等。）
到這裏，我想患者的診斷告一段落了，病初的癲癇和意識障礙也可以合理解釋了。對於臨床醫生來講，把患者的診斷搞清楚，合理解釋所有的癥狀和體征是非常重要的，可是，對於患者和我們看病的基本需求來講，再高大上的分析都不是那麼重要的，因為患者只看一條：看療效，我們自己心裏也清楚，你就是把診斷搞得再清楚，再天花亂墜，如果對患者的疾病治療沒有用，那就是沒用。
所以，我們就要說說患者的治療問題，在說到治療問題時，我們着重考慮一下幾個問題：本患者是否需要預防複發治療？如果用，用什麼？如何選擇？
（這個屬於專業討論問題，科普文章中不再詳述）
那就不得不提到我們MDT前期提出的“中樞神經系統免疫病的四個診斷和兩個評估”，這個可以算是我們在臨床實際操作過程中對中樞神經系統疾病進行診療評估的經驗總結，可以作為參考。
患者隨訪計劃及結果：
2016年8隨訪：
患者左眼有光感，視物差，偶見物體顏色，無頭暈頭痛、噁心嘔吐、四肢乏力等其他不適，查體：右跖反射++，左肱二頭肌反射+，餘四肢腱反射-，四肢肌張力可，雙上肢近端肌力5-級，遠端肌力4級，雙下肢肌力4+級，雙側巴氏征陽性。
2016年9月隨訪：
左眼視力恢復欠佳，眼前40cm數指，肢體麻木較前明顯好轉，余無特殊不適
2016年10月隨訪：
患者癥狀大致同前，血ANA:1：100
顱腦磁共振：病灶較前好轉。
頸髓磁共振：C1-2,C2-3層面脊髓內可見少許異常信號
患者目前因免疫系統評估無特殊異常指標，故目前治療方案為激素緩慢減量，繼續隨訪、評估……
最後總結：
我科李振新博士長期專註於中樞神經系統免疫病的臨床診療，具有豐富的臨床經驗，對本病例他提出了自己的一些體會：我感覺目前大家對神經免疫病的關注度很高，這是個好事情，不過我覺得在這一領域裏面也存在一些問題，提出來與大家共勉：
1）診斷方面：過度依賴於影像和化驗檢查，忽略了臨床總結，其實臨床醫生還是要注重對癥狀和體征的分析以及對整個疾病病史的把握，着眼於神經系統，也要想到病人的整體狀況和其他系統的癥狀體征。
2）鑒別診斷方面：無論是脫髓鞘還是腦炎，都要謹慎除外其他疾病，特別是一些可治療的、能確定病因的疾病，我們一般推薦的順序是先要除外感染（這方面很不足），第二是腫瘤和副腫瘤，第三是系統性免疫病和血管炎，還要格外注意一些藥物或毒物（如一些單抗，FK506，化療葯，驅蟲葯等），以及代謝性疾病。
3）治療方面：目前的指南我個人認為都只是一個建議而已，不能作為臨床用藥的參考，一定要慎重選擇的藥物，治療的時機，以及合適的劑量，要考慮整體的治療策略，不要只想一時的有效，因為我們的免疫病是不能治癒的。治療中要講究幾個重要原則：a 順勢而行（對病人充分的評估） b 相機而動 （仔細的觀察病情變化，做出及時調整）c 適可為止（掌握治療的度，達到新的免疫平衡最重要）。目前，新葯，新治療確實很多，但是對臨床醫生來講，你最好用的武器還是你用過的，用的順手的武器，不要盲目應用新葯，創造治療方法。
我的總結：
我今天的病例綠色環保無坑，只是想藉此病例引發大家的討論和思考，本病例簡單處可見複雜，思考遠比套指南套標準來得更有意義一些。這個世界不缺知識，也不缺乏擁有很多知識的人，我希望通過這樣一個病例讓大家把相關知識串起來，並引發思考，這就是本病例討論的價值所在。
非常感謝大家的支持和鼓勵！
感謝我們中樞神經系統免疫性疾病MDT的各位成員，感恩、感謝成長的路上大家一路相伴！
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