馬大夫遊學英國伯明翰大學系列（4）
談談我眼中的NHS
各位全科醫生朋友：
大家好！
今天聊一聊我對英國國民保健服務（National Health Service，簡稱NHS）的理解。由於只有兩周的學習時間，或有些走馬觀花，請朋友們批評指教。
NHS的財源
英國的國民保健服務既是英國社會福利制度中最重要的部分之一，也是英國人接受醫療服務的最主要渠道。NHS的主要經費來源於稅收，是英國社會福利制度的最大開支項目。NHS提倡普遍性原則，凡是有收入的英國公民都必須按章納稅和繳納社會保險費。NHS在提供服務時醫生不問收入和納稅數額，按統一的標準享受有關福利。這個制度看起來的確有點劫富濟貧的味道。一位英國全科醫生（GP）略帶一點驕傲地對我們說，“就是布萊爾享受NHS服務也得先看全科醫生”。
英國也有私人診所和醫院，聽說態度很好，不用等待，就是收費高。我沒有去考察，不是沒機會，主要是我沒興趣。
關於醫藥分開
每一名患者都要先到全科醫生那裡免費看病，經全科醫生判斷需要做哪些檢查，是否需要轉診到大醫院就診，而且在大醫院的就診也是免費的。
特別需要說明的是，不要以為免費醫療就是隨便拿葯然後“把自己家的大衣櫃變成小藥房”。用什麼葯需要醫生判斷，葯錢另付。還別把葯錢給大夫，人家不收。需要出診所找一家有NHS標誌的藥店買葯。
英國的NHS也沒有設置藥品費而是收取處方費。不管處方上有多少葯，少到一片退熱葯，多到幾個月的降壓、降糖葯，英國患者都需要付同樣的處方費用。
在英國，醫藥分開可算是“做到家了”。
不能隨意看病的患者
前面說過，NHS是英國社會福利制度，既然是制度就有規矩，患者也必須按照規矩行事。
首先就是預約門診，也就是要排隊。這個等待不是等1天，可能要等1周甚至1個月。有人批評英國GP效率低下，但是英國人告訴我，“每次10~15分鐘診療遠比3次3~5分鐘診療的效果好”。回國后我也試過，確實如此。我努力延長每次門診時間，平均1次7~8分鐘的樣子（各位親，我只能做到這個程度了），患者評價不錯，遵醫行為提高，血壓、血糖控制率也有所提高。
急診不用等，可以直接到醫院看病，但是不是急診要醫生判斷，不符合急診條件不給看。符合急診條件的先由醫務人員初步判斷緊急程度，用不同顏色標示出來，醫生先看重的，后看輕一些的。這與國內“患者認為是急診就是急診”的服務理念完全不同。人家也有自己的理論依據“患者未經醫學訓練，無法判斷自己是否處於需要立刻處理的急性疾病狀態”。馬大夫認為這是有道理的，國內急診經常有感冒伴發熱37.5℃的患者來就診。更有甚者有人白天上班，晚上到急診買葯，理由是：長期服用的降壓葯沒了，這事很緊急。
除急診外，英國患者沒有GP轉診不能到專科醫院就診。非去不可也行，得自費，非常貴，一般人享受不起。我在觀摩英國GP出門診時就看到2名患者主動提出希望去專科醫院診療或住院，GP判斷後拒絕了，當然語氣是和藹的，態度卻是堅決的。語氣和藹源於醫學人文服務的文化底蘊和反覆訓練，態度堅決源於NHS對轉診有明確的、實操性非常強的標準。這樣的標準不只是約束醫生更是給醫生堅持原則的底氣。例如“連續出現xx癥狀超過6周，無論什麼年齡均應轉診至專科醫院xx科”，5周轉不轉？不轉，就算以後發現問題也不是GP的問題。到了或超過6周不轉行不行？不行！小心你的行醫執照。
很受約束的全科醫生
全世界的醫生都擁有半人半神的光環，擁有“救人一命勝造七級浮屠”、“神醫xx”、“xx一刀”等評價，同時由於醫學的不確定性，醫生也擁有難以用語言描述的權利，我把這種情況稱之為“技術垄斷”。這種權利如果不被“關進制度的籠子”就可能導致與患者性命攸關的問題。
英國的全科醫生診所基本都是合夥制，這些全科醫生為居民服務然後從政府手裡領錢。我給這種格局總結為：政府做公益，醫生搞經營。為了避免逐利行為，全科醫生是受到很多限制的，如果違規，管理部門就會毫不手軟地按照規矩進行處罰。
由於NHS按照服務人數支付服務費用，也就是說服務的人越多收入越高。那一名GP如果服務十萬八萬的豈不是幾年成富翁了？別做夢了，在英國一名GP最多可以負責1500人的健康照顧，GP的服務能力是經過測算的，再多必定降低服務質量。
英國GP行醫時規矩大，建立於循證醫學證據結論之上的什麼流程、路徑、標準、量表都是規矩，約束你的同時也保護你。怎麼，您不願意學也不願意遵守？隨便，大膽干！只要您不怕丟了行醫執照。私人診所承擔公眾服務就有這麼一個風險，若違規，管理部門會嚴厲處理。
英國GP把患者轉到專科醫院或檢驗中心做檢查也享受免費醫療，發生的費用由國家出。偷懶的醫生也許會放寬轉診指征把患者轉出去以減輕自己的負擔。這樣做也可以，但年底管理部門會根據對方反饋和質量控制對GP進行綜合評估，若成績太差，明年您就別想再在NHS系統里幹了。在英國，GP不能在NHS系統工作基本算失業，除非你“牛哄哄”，有無數自費患者拿着錢追着你，請你看病。GP的行業特點就不可能造就神醫，省省力氣吧，按規矩辦事，好好為人民服務，踏踏實實過安穩日子吧。
英國GP工作很繁忙。我觀摩那一天，醫生一上午要處理10多個患者，然後還要馬不停蹄地去患者家做上門服務。那一天，醫生吃午飯的時間是下午兩點半。那麼，英國的GP就不會來點“技術處理”？只要不被發現，也許會有人做。可是一旦被發現，就是超出醫學管理範疇的人品和誠信問題，我猜（未經核實）結果只有一個。
完全照搬是不可能的
雖然英國的全科醫生非常（注意是非常）驕傲地對我們說“英國GP花了國家20%的醫療投入，解決了80%的健康問題”、“英國的NHS系統是最經濟的公眾衛生服務系統”，但是馬大夫還是要誠懇地告訴大家“中國完全照搬NHS是不可能的”。
第一，中國的大夫太少，這個我會在下一篇文章里說說。第二，英國的NHS太費錢（這個話題我不說）。第三，中國的全科醫學缺少規矩，沒有得到廣泛的流程、路徑、標準、量表，既約束不了全科醫生也保護不了全科醫生。約束不了咋管理全科醫生？保護不了誰給居民健康做守門人？
綜上，NHS系統對於中國來說有兩個作用：戰略上參考，戰術上選擇性使用。畢竟中國的事，要用中國的辦法來解決。
祝好！我的朋友們！
全科醫師馬岩
2015年7月7日
網站內容來源http://www.xywy.com/
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